この度は心よりお見舞い申しあげます。
以下の保険金請求書類のPDFよりダウンロードして印刷のうえ、必要書類をご記入ください。
必要な書類については別途専任担当者・専任チームよりご案内します。
各書類を封筒に入れ、下記の【書類の郵送先】へご郵送ください。
【書類の郵送先】
〒164-8790
東京都中野区東中野3-14-20
中野郵便局留 チューリッヒ保険会社 損害サービス本部 ドキュメントセンター 宛
※ お手数ですが、封筒に所定の郵便料金の切手をお貼りいただき、ご郵送ください。
| ①保険金請求書 |
|
|---|---|
| ②通院交通費明細書 |
|
| ③通勤・通学交通費明細書 |
|
| ④休業損害証明書 |
|
| ⑤賞与減額証明書 |
|
| ⑥家族構成申告書 |
|
| ⑦診断書（傷害用） |
|
| ⑧後遺障害診断書 |
|
| ⑨入・通院状況申告書（人傷定額・自損・搭傷） |
|
| ⑩同意書（診断書等受領用、医療照会用） |
|
| ⑪同意書（人傷用） |
|
| ⑫運行経緯書 |
|
| ⑬人身事故証明書入手不能理由書 |
|
| ⑭自動車貸借に関する確認書 |
|
| ⑮保険者代位権承認権利移転確認書 |
|
| ⑯車内身の回り品明細書 |
|
| ⑰携行品明細書 |
|
| ⑱ロードサービス費用保険金請求書 |
|
PDF形式ファイルの閲覧にAdobe Readerのダウンロードが必要です。
お持ちでない方は、アドビシステムズ社のウェブサイトからAdobe Reader (無償) をダウンロードし、インストールしてください。
A-251002-01